????困難與挑戰

????基本醫療保險基本全覆蓋既是醫改取得的階段性重要進展和顯著成績的標志，也是醫改深入推進的起點，醫改仍然面臨嚴峻挑戰和艱巨任務。正如國務院副總理李克強不久前指出的，隨著醫改進入深水區，難點問題將集中顯現，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會加大。改革如逆水行舟，不進則退，只有持續前行，才能鞏固和發展前一階段的改革成果，取得更大進展。筆者認為，中國既要從歷史、從國際、從現實出發，更要超越歷史、超越國際、超越現實，探索出一條成功的醫改之路。

????醫改的深入推進，既要在操作層面進行精心設計和周密安排，又要在認識層面形成共識。

????從操作層面講，除了繼續推進四個“明顯提高”和一個“明顯下降”以外，還包括以下內容：鞏固和完善基本醫療保險體系；繼續完善基本藥物制度；由試點推進到全面啟動公立醫院改革。

????在完善基本醫療保險方面，除了進一步提升政府補助標準和報銷比例之外，更重要的是要認識到，歷史上的病后救助之所以時斷時續，關鍵原因在于這項工作未能制度化；而發達國家在推進全民醫療保險時，無一例外的進行了醫保立法。因此，基本醫療保險體系的鞏固和完善，關鍵是要進行立法，如制定《基本醫療保障法》，承諾基本醫療保障水平與經濟發展水平掛鉤，政府的投入水平與財政收入狀況掛鉤，建立起基本醫療保障體系的持續完善和考核評價機制。

????此外，雖然政府在基本醫療保險中扮演關鍵角色，但是不應該由政府一手包辦，政府與市場應該進行合理分工政府制定了大的政策、解決了公平問題之后，剩下的如投保、報銷等操作事項應該交給市場，由市場中介和代理機構進行商業化操作，政府出資購買相應服務就可以了。要避免出現政府大包大攬而導致與醫療保障相關的政府機構越來越多、人浮于事、辦事效率十分低下的情形；要充分調動市場各方的參與積極性，提高基本醫療保險體系的運行效率。

????在改進基本藥物制度方面，要在健全基本藥物定價機制的基礎上，確保基本藥物價格合理、降低病人治療成本，同時激勵藥企進行新藥研發，提高醫藥產業的科研水平和創新能力。推行基本藥物制度，往往會影響不能進入基本藥品目錄的新藥銷售，使藥企沒有動力投入資源進行新藥研發，而主要生產進入基本藥品目錄的普通藥品，這將阻礙新藥的研發和醫藥行業的創新，影響病人的有效治療，反過來又會影響可進入基本醫藥目錄的藥物種類，進而影響基本藥物價格的下降和基本健康水平的提高。

????在推進公立醫院改革方面，在探索公立醫院發展新模式的同時，要從提高醫生待遇水平和從醫意愿入手來破除“以藥養醫”。嚴令醫生不準對患者過度用藥；禁止醫生從藥企收取回扣；要求醫生提高職業道德，都不是破除“以藥養醫”之本。關鍵是要提高醫生待遇，讓醫生不用給醫院創收、為自己賺錢。從國際上看，由于醫生的求學時間長、執業門檻高，待遇相對其他行業要高出不少在美國，麻醉師年薪可以達到60萬美元，外科醫生的待遇更高。如果醫生的收入較低，與其人力資本投入不匹配，將會導致醫療人員的逆向選擇：有能力的人不再從事這一職業，從業者的醫療水平日趨低下。

????以上是醫改操作層面的挑戰，醫改能否成功推進，操作很重要，更關鍵是在認識層面全社會要對醫改的難度形成充分共識，對醫改的目標形成合理預期，唯有如此，才能深入推進醫改、解決現實問題。

????之所以說醫療衛生領域的改革是一項世界性難題，是因為無論古今中外、財力多寡、收費高低、內部外部，推行醫療改革都會遇到很多困難和問題。

????首先，不僅在中國，即使在發達國家，醫改也很困難。以美國為例，1992年，克林頓以衛生體制改革的競選承諾贏得了美國總統大選。一個由政府官員、衛生政策專家、國會議員及其他成員組成的特別工作組，在1993年1月至5月期間起草了《克林頓健康保險計劃》。由于計劃支持者之間的利益未能達成一致，使得該計劃未能形成清晰明確的改革目標，有些強大的利益團體也強烈反對該計劃。1994年夏天，這個保險計劃宣告失敗。

????其次，政府財力不足難以啟動醫改，可是政府高額投入并不能保證醫療服務令人滿意。根據1999年的調查，歐盟15國中對于本國醫療體制非常滿意的比例僅有10.6%，還算滿意的比例為42.2%，不滿意的比例為45.2%。在美國，雖然衛生總費用占GDP的16.2%，其中46%由政府出資，還有約4500萬人沒有醫保。

????第三，看病收費高會受到詬病，但是看病收費少乃至不收費也存在很多問題。在全民基本醫療免費的英國，雖然患者獲得基本衛生服務和急診服務相對容易，但專科服務需要排長隊，等候時間很長，對新技術的利用也進行限制；在對每次就醫收費很低的德國，醫生往往不是一次性的將病人治療好，而讓病人多次往返醫院，以增加收費次數；在醫生看病收費很低的日本，也出現了“以藥養醫”、“以設備養醫”的問題。

????最后，在各界普遍抱怨藥企和醫院時，藥企和醫院也有很多抱怨。從發達國家的經驗看，醫療費用相對于國民收入的更快上漲幾乎是一種規律，這反映了生命的珍貴；個人收入用于醫療支出的比重逐步上升也是普遍現象美國人每5美元的消費支出中用于醫療保健、藥物和其他雜物的超過了1美元！在人均GDP4000多美元的經濟基礎上解決“看病貴、看病難”問題，不可能讓藥企和醫院承擔所有壓力和成本：藥企需要引進先進技術、投資廠房設備、提高員工待遇，這些支出最終都會反映在藥價上面，藥價不上漲很難；醫院需要改善醫療條件、購置醫療設備、穩定醫生隊伍。如何找到一條既能夠推動醫院發展、提高醫療效果又能夠降低治療費用的方式，的確是一項嚴峻挑戰。

????雖然醫改是一個世界性的難題，但是并非無解。在過去三年新醫改取得了階段性重要進展和顯著成績，證明了從基本醫療保險入手推進醫改的方向和思路是正確的，還要繼續深入推進。

????深入推進醫改，應形成如下共識：首先，醫改是一項長期工作和艱巨任務，取得成效絕非一日之功，要有充分的耐心和決心持續推進；其次，醫改的成效與經濟發展水平密切相關，要考慮到我國人均GDP4000多美元的現實，不能對醫改的成效有太高的期望，醫療衛生狀況只能隨著經濟發展和改革深入而逐步改進和提高；最后，由于醫改的困難性和復雜性，既應該進行醫改的統籌規劃，與財稅體制改革、養老體制改革等其他深層次改革相互協調配合，又要進行醫改具體操作方案的精心設計，避免因為考慮不周而出現失誤。

????有關部門正在制定“十二五”期間深化醫改規劃，筆者建議，要以衛生經濟學的基本理論和研究成果為基礎，充分考慮各參與方的信息不對稱和道德風險，從實現醫改的目標與各參與方的各自目標之間的激勵相容出發，精心設計出未來幾年的深化醫改方案，并把握時機穩步推進。

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